Stevens-Johnson-syndroom: Reactie op medicatie of infectie

Het Stevens-Johnson-syndroom is een zeldzame, maar ernstige aandoening die de huid, de slijmvliezen, de ogen en de geslachtsorganen aantast. Deze komt wellicht tot stand na het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, of als reactie op een bepaalde infectie. Meestal heeft de patiënt koorts en andere algemene griepachtige symptomen, en ontwikkelt hij daarna specifieke symptomen van de ziekte. Deze aandoening is een medische noodsituatie waarbij de behandeling in het ziekenhuis plaatsvindt. Vooral ooggerelateerde complicaties vinden hierbij plaats, met soms blindheid als gevolg. De Amerikaanse kinderartsen Albert Mason Stevens en Frank Chambliss Johnson beschreven het syndroom voor het eerst in 1922.

• Synoniemen Stevens-Johnson-syndroom
• Epidemiologie
• Oorzaken: Reactie op medicatie of een infectie
• Risicofactoren
• Algemene symptomen en problemen met huid, slijmvliezen en ogen
• Diagnose en onderzoeken
• Behandeling via medicijnen
• Prognose
• Complicaties

Synoniemen Stevens-Johnson-syndroom

Het Stevens-Johnson-syndroom (SJS) is eveneens gekend onder deze synoniemen:

• dermatostomatitis
• ectodermosis erosiva pluriorificialis
• erythema exsudativum multiforme
• erythema multiforme minor of major
• Lyell-syndroom
• syndroom van Lyell
• toxische epidermale necrolyse (overgevoelige reactie op medicatie met symptomen aan de huid en organen)

Epidemiologie

Het Stevens-Johnson-syndroom is zeldzaam. Jaarlijks verschijnen 2-6 op miljoen mensen met de ziekte. Patiënten met een blanke huidskleur zijn vaker getroffen dan patiënten met een andere huidskleur. Mannen zijn dubbel zo vaak getroffen als vrouwen. De gemiddelde leeftijd bedraagt tussen de 25 en 47 jaar. Kinderen vanaf 3 maanden krijgen echter soms ook al de ziekte, al gebeurt dit veel minder vaak. De aandoening kent tot slot geen raciale voorliefde.

Oorzaken: Reactie op medicatie of een infectie

Het Stevens-Johnson-syndroom is een zeldzame en onvoorspelbare immuunreactie op bepaalde geneesmiddelen of een infectie. Soms is de oorzaak niet te identificeren.

Medicatie en medische behandelingen

De allergische reactie op het geneesmiddel vindt veelal zeven tot veertien dagen na het eerste gebruik plaats.
Geneesmiddelen die het Stevens-Johnson syndroom soms veroorzaken omvatten:

• Anti-jicht medicijnen, zoals allopurinol (jicht: ziekte met pijn en zwelling aan grote teen en andere gewrichten door ophoping van urinezuur)
• Medicijnen om aanvallen of psychische aandoening te behandelen (anti-epileptica en antipsychotica)
• Medicijnen om infecties te bestrijden, zoals penicilline en sulfa antibiotica
• Pijnstillers zoals paracetamol (Tylenol, andere), ibuprofen (Advil, Motrin IB, andere) en naproxen natrium (Aleve)
• Radiotherapie (behandeling via bestraling)

Infecties
Infecties die leiden tot het SJS komen vaker bij kinderen dan bij volwassenen voor. Deze infecties verhogen de kans op het ontwikkelen van SJS:

• Bof (virale infectie met gezwollen oorspeekselklieren)
• Griep
• Hepatitis (ontsteking van de lever)
• Herpes (herpes simplex of herpes zoster)
• Het Coxsackie virus (ziekte van Bornholm: virale infectie met pijn op de borst)
• Het Epstein-Barr virus (klierkoorts: virale infectie met keelpijn, gezwollen lymfeklieren, vermoeidheid en lichte koorts die vooral bij adolescenten en jongvolwassenen voorkomt)
• hiv (humaan immunodeficiëntievirus)
• Pneumonie (een longontsteking)

Risicofactoren

Factoren die het risico op het ontwikkelen van Stevens-Johnson-syndroom verhogen, zijn:

• Een familiale geschiedenis van het Stevens-Johnson-syndroom
• Een geschiedenis van het Stevens-Johnson-syndroom: Dit vindt vooral plaats wanneer een medicijn de symptomen veroorzaakt heeft en de patiënt dit geneesmiddel opnieuw inneemt.
• Een verzwakt immuunsysteem door bijvoorbeeld een orgaantransplantatie, het gebruik van chemotherapie, HIV/AIDS en auto-immuunaandoeningen zoals lupus.
• Het hebben van een bepaald gen (HLA-B 1502), dat vooral aanwezig is in families van Chinese, Zuidoost-Aziatische of Indiase afkomst.
• Virale infecties zoals herpes, een virale longontsteking, HIV of hepatitis.

Algemene symptomen en problemen met huid, slijmvliezen en ogen

De andere symptomen van het Stevens-Johnson-syndroom zijn erg variabel en komen niet altijd en bij iedereen tot uiting. SJS begint meestal met koorts, keelpjin en vermoeidheid, die de arts meestal behandelt met antibiotica. Daarna verschijnen zweren en andere letsels in de slijmvliezen, bijna altijd in de mond en op de lippen (als onderdeel van stomatitis (ontsteking van slijmvlies in en rond mond)), maar ook in de genitale en anale regio. De mondletsels zijn veelal zeer pijnlijk waardoor de patiënt niet meer goed in staat is om te eten of drinken. Bij ongeveer één op de drie patiënten verschijnt daarna een oogbindvliesontsteking. Ook presenteert de patiënt zich met een huiduitslag die zich ontwikkelt op het gezicht, de romp, de armen en benen, en de zolen van de voeten. De hoofdhuid is in de meeste gevallen niet aangetast. SJS tast vooral de huid en de ogen aan waarbij tal van symptomen optreden.

Algemene griepachtige symptomen

Meestal starten de symptomen met griepachtige klachten zoals:

• een algemeen ziek gevoel (malaise)
• een coma
• een veranderd niveau van bewustzijn
• een versnelde hartslag (tachycardie)
• epileptische aanvallen
• hoesten
• hypotensie (een verlaagde bloeddruk)
• keelpijn
• koorts
• spierpijn
• vermoeidheid

Huid en slijmvliezen

• blaren op de huid en de slijmvliezen van de mond, de neus, de ogen, de keelholte, het strottenhoofd, de luchtpijp en de geslachtsdelen
• een pijnlijke huid
• een pijnlijke mond en keel waardoor slikproblemen (dysfagie) en uiteindelijk uitdroging (dehydratie) ontstaat
• een rode of paarse huiduitslag die zich verspreidt binnen enkele uren tot dagen
• een zwelling in het gezicht
• een zwelling van de tong (macroglossie)
• mondbranden (aandoening met pijn aan tong en mond)
• necrose
• netelroos (huidziekte met jeukende bultjes op de huid)
• vervelling
• verzwering: De huidzweren hebben het uiterlijk van netelroos, zijn verhoogd of verkleurd en verschijnen onder meer op het gezicht of de lippen, maar ook op het bovenlichaam, de benen, de armen, de handen of de voeten. Beide zijden van het lichaam zijn aangetast (symmetrisch). De huidzweren hebben een centrale krater die omringd is door bleke rode ringen. Hierin zitten met vloeistof gevulde blaren of cysten (abnormaal gevormde blaasvormige holten in lichaam) van verschillende afmetingen. De huidzweren starten en verspreiden zich snel en komen vaak terug.

Ogen
Diverse ooggerelateerde afwijkingen komen voor aan de oogleden, het oogbindvlies en het hoornvlies. Enkele van de meest voorkomende oog(lid)afwijkingen zijn:

• blefaritis (ontsteking van de ooglidranden)
• distichiasis
• een hoornvlieszweer (cornea ulcus)
• entropion (naar binnen gedraaide oogleden)
• iritis (een ontsteking van het regenboogvlies in het oog)
• etterende conjunctivitis (oogbindvliesontsteking): Ernstige conjunctivitis is een vaak voorkomend kenmerk van de ziekte wat leidt tot hoornvlieslittekens en een verminderd gezichtsvermogen.
• meibomitis (ontsteking van de talgklieren van het ooglid)
• neovascularisatie (nieuwvorming van bloedvaten)
• oppervlakkige keratitis punctata (droge ogen door hoornvliesletsels)
• trichiasis (naar binnen gekeerde oogharen)
• ...

Hierbij treden volgende symptomen op:

• blefarospasme (kramp van het ooglid)
• blaren op de ogen
• bloeddoorlopen ogen
• brandende ogen
• diplopie (dubbelzien)
• droge ogen
• een verminderd gezichtsvermogen
• een zwaar aanvoelend ooglid
• fotofobie (lichtgevoeligheid aan de ogen: lichtschuwheid)
• gevoel van een vreemd lichaam in het oog
• jeuk
• oogafscheiding
• pijn
• tranende ogen

Diagnose en onderzoeken

Lichamelijk en diagnostisch onderzoek

De arts voert eerst een lichamelijk onderzoek bij de patiënt met het Stevens-Johnson-syndroom. Hij bemerkt de huid- en slijmvliesafwijkingen en de andere symptomen. Hij bevestigt de diagnose aan de hand van een stukje weefsel dat hij afneemt via een huidbiopsie. Dit stukje huid laat hij vervolgens microscopisch laat onderzoeken in het laboratorium. Omdat de ogen vaak betrokken zijn en hierbij mogelijk ernstige visuele complicaties optreden, is een grondig oogonderzoek vereist bij alle patiënten met SJS. Hij gebruikt fluoresceïne om de omvang van de schade aan het oog te beoordelen. Daarnaast neemt hij een biopt van het oogbindvlies. Het onderzoeken van het oogbindvlies en de oogleden is een cruciaal onderdeel van het oogonderzoek omdat deze vaak betrokken zijn bij het Stevens-Johnson syndroom.

Differentiële diagnose

Het klinisch beeld van volgende aandoeningen lijkt op dit van het Stevens-Johnson-syndroom en is daarom gekend als de differentiële diagnose:

• atopische keratoconjunctivitis
• brandwonden aan het oog
• chemische brandwonden
• exfoliatieve dermatitis (ontsteking met roodheid van de huid en met verlies van grote stukken huid over grote delen van het lichaam)
• het Sjögren-syndroom (aandoening aan ogen, mond en keel)
• het toxisch shock syndroom (ernstige bacteriële infectie met koorts en schade aan organen)
• trachoom (ernstige oogbindvliesontsteking)

Behandeling via medicijnen

Stoppen met medicijnen

De patiënt met het Stevens-Johnson-syndroom heeft een medische behandeling in het ziekenhuis nodig op een afdeling van brandwonden of intensieve zorgen. De patiënt stopt onder begeleiding van de arts één voor één met de medicijnen die hij inneemt. Op deze manier weet de arts welk medicijn de ziekte veroorzaakt. Dit is niet altijd eenvoudig, en daarom adviseert de arts soms om alvast met alle niet-essentiële medicijnen te stoppen.

Ondersteunende behandeling

Andere behandelingen zijn onder andere een toediening van vocht, omdat het lichaam veel vocht verliest bij de ziekte. Dit gebeurt via de neus of via een maagsonde. Daarnaast krijgt de patiënt wondverzorging (met behulp van koele, vochtige kompressen) en oogzorg via oogdruppels, kunsttranen of oogzalf. De patiënt krijgt tal van medicijnen:

• antibiotica om een bacteriële infectie te behandelen (indien nodig)
• antihistaminica om de jeuk te verlichten
• lokale (op de huid aangebracht) corticosteroïden (medicatie om de huidontsteking te verminderen)
• pijnstillers om het ongemak te verminderen

Prognose

Wanneer de arts in staat is om de huidreactie te stoppen en de onderliggende oorzaak te elimineren, dan is dit een goed teken van de huid die weer begint te groeien. Kleine letsels genezen reeds binnen de één à zes weken, tenzij een secundaire infectie optreedt. Soms keren de symptomen wel terug. De meeste patiënten herstellen zonder restverschijnselen, maar de hersteltijd neemt soms wel meerdere maanden in beslag. Wanneer de vervelling van de huid extreem is (meer dan 30% van het totale lichaamsoppervlak), dan komt de helft van de patiënten hieraan wel te overlijden door bacteriëmie of sepsis (bloedvergiftiging).

Complicaties

Ogen

Patiënten ervaren op lange termijn vaak ooggerelateerde problemen zoals:

• blindheid
• chronische conjunctivitis
• doorboring van het hoornvlies
• een brandend gevoel in de ogen
• endoftalmitis (ernstige oogontsteking in de oogbol)
• fotofobie (overgevoeligheid voor licht)
• omgekeerde wimpers
• uveïtis (ontsteking van de uvea, de middelste laag van het oog)
• waterige ogen

Andere complicaties

Andere complicaties zijn onder andere:

• een secundaire huidinfectie (cellulitis: huidinfectie met pijnlijke, rode en gezwollen huid) wat mogelijk leidt tot ernstige problemen zoals bloedvergiftiging (sepsis)
• een verlies van lichaamsvloeistoffen (een shock)
• hartproblemen zoals myocarditis (ontsteking van de hartspier)
• infecties op het tandvlees of in de mond
• leverproblemen zoals hepatitis (een leverontsteking)
• littekens op de huid of huidveranderingen
• littekens op de penis
• longproblemen zoals een bronchitis (ontsteking van de luchtpijpvertakkingen), wat hoesten en ademhalingsproblemen met zich meebrengt.
• nierproblemen zoals nefritis (nierontsteking)
• slokdarmproblemen zoals een oesofagusstrictuur (vernauwing en littekenvorming van de slokdarm)
• vaginale stenose (vernauwing van de vagina veroorzaakt door een opbouw van littekenweefsel)